Oznamujeme Městskému ( Obecnímu ) úřadu ……….. jako příslušnému správnímu úřadu dle zákona č.114/1992 Sb., v platném znění, že za účelem obnovy porostů, provedením výchovních probírek  z důvodů zdravotních - § 8 odstavec 1 - budou pokáceny stromy a odstraněny keřové porosty ve břehových porostech vodního toku …………………………… km……… na pozemku (pozemcích) :

a) jméno a adresa žadatele : Povodí Odry, státní podnik, Varenská 49, 701 26 Ostrava

                                       IČ  70 89 00 21

b) doložení vlastnického práva, nebo uživatelského vztahu žadatele k pozemkům a k dřevinám rostoucím mimo les,

c) specifikace dřevin, které mají být káceny:

*obvod kmene se měří ve výši 130 cm nad zemí v případě potřeby uveďte další dřeviny na volný list

d) situační zákres : viz příloha

e) kácení bude provedeno v termínu : ……….… ( min 15 dnů po doručení oznámení příslušnému úřadu )

Kácení dřevin bude provedeno z důvodů přípravných prací pro investiční stavbu  "název stavby".

podpis žadatele

(statutární zástupce)